Приложение № 1
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем
___________________________________________________________________________
| _______________________ (подпись) | __________________ (дата) | М.П. (при наличии) |
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)