Приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 04.02.2021 № 26"Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами"

Форма

Заявление о возмещении стоимости услуг по погребению

Прошу в соответствии с пунктом 15 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2375, возместить стоимость услуг по погребению умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица).

Сведения об умершем застрахованном лице или застрахованном лице, несовершеннолетний член семьи которого умер:

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)

Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о работодателе (заполняется страхователем):

Работодатель является страхователем:

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения /адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)