Приложение № 7
Форма
Извещение о внесении исправлений в листок нетрудоспособности от _______________ № ___
Сведения о страхователе:
| Офис/квартира | |||||
Сведения о застрахованном лице (его уполномоченном представителе):
VI. Контактный номер телефона застрахованного лица (его уполномоченного представителя) (с указанием кода):
на основании пункта 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат и пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2375, необходимо представить в:
| Листок нетрудоспособности на бумажном носителе | |
| Листок нетрудоспособности в форме электронного документа |
со следующими исправлениями:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника | Вид пособия (код:"1" - пособие по временной нетрудоспособности;"2" - пособие по беременности и родам; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием) | Дата выдачи (формирования) листка нетрудоспособности | Необходимые исправления |
| 1 | Фамилия: | |||
| 1 | Имя: | |||
| 1 | Отчество (при наличии): | |||
| 1 | СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета) | |||
| 2 | Фамилия: | |||
| 2 | Имя: | |||
| 2 | Отчество (при наличии): СНИЛС | |||
| 3 | Фамилия: | |||
| 3 | Имя: | |||
| 3 | Отчество (при наличии): | |||
| 3 | СНИЛС |
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
| ____________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | М.П. | ___________ (подпись) |
Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) /фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя))
| ______________ (подпись) | _________________ (дата) | М.П. (при наличии) |
| Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) или застрахованного лица (его уполномоченного представителя) (при наличии) | |||||||||||||||