Приложение № 19
Форма
Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Наименование страхователя
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя _________________________________________
Код подчиненности __________________________________________________________
ИНН/КПП ____________________________/_____________________________________
ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
___________________________________________________________________________
| № п/п | Сведения о получателе пособия | Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||
| фамилия | имя | Отчество (при наличии) | статус | адрес регистрации | адрес места фактического проживания | СНИЛС | серия | номер | дата выдачи | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||||
| ИТОГО | |||||||||||||||
| Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации | Лицо, подвергшееся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча | Номер и дата приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком, дата начала и окончания отпуска | Ф.И.О. ребенка (детей), за которым (и) осуществляется уход, реквизиты свидетельств о рождении | ||||||||||||
| наименование документа | серия | номер | дата выдачи (продления) | Лицо, подвергшееся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча | Номер и дата приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком, дата начала и окончания отпуска | Ф.И.О. ребенка (детей), за которым (и) осуществляется уход, реквизиты свидетельств о рождении | |||||||||
| 12 | 12 | 13 | 14 | 15 | 15 | 16 | 16 | 16 | 17 | 17 | 17 | 18 | 18 | 18 | |
| Отметка о лишении матери родительских прав в отношении ребенка (детей) с указанием Ф.И.О. ребенка (детей) | Номер и дата приказа о замене послеродового отпуска на отпуск по уходу за ребенком | Наименование и реквизиты документов, представленных для назначения пособия | Размер 100% среднего месячного заработка, на который начисляются страховые взносы (при уходе за двумя и более детьми до 1,5 лет) | Расчетный период | ||||||||
| Отметка о лишении матери родительских прав в отношении ребенка (детей) с указанием Ф.И.О. ребенка (детей) | Номер и дата приказа о замене послеродового отпуска на отпуск по уходу за ребенком | Наименование и реквизиты документов, представленных для назначения пособия | Размер 100% среднего месячного заработка, на который начисляются страховые взносы (при уходе за двумя и более детьми до 1,5 лет) | с | по | |||||||
| 19 | 19 | 19 | 20 | 20 | 20 | 21 | 21 | 22 | 22 | 22 | 23 | 24 |
| Сумма среднего заработка за расчетный период | Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки) | Иная информация, влияющая на право получения пособия или определение его размера | Способ выплаты | Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет | ||||||||
| за 20__ год | за 20__ год | Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки) | Иная информация, влияющая на право получения пособия или определение его размера | Способ выплаты | наименование Банка | номер счета | БИК | номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом | ||||
| 25 | 26 | 27 | 27 | 28 | 29 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 33 | 33 |
| Реквизиты для получения пособия застрахованному лицу через иную организацию | |||
| наименование иной организации | БИК | ИНН | адрес доставки пособия получателю |
| 34 | 35 | 36 | 37 |