Приложение № 17
Форма
Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка
Наименование страхователя
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя __________________________________________
Код подчиненности _________________________________________________________
ИНН/КПП __________________________________/_______________________________
ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
___________________________________________________________________________
| № п/п | Сведения о получателе пособия | Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
| фамилия | имя | отчество (при наличии) | дата рождения | статус | адрес регистрации | адрес места фактического проживания | СНИЛС | серия | номер | дата выдачи | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |||||
| ИТОГО | ||||||||||||||||
| Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации | Ф.И.О. ребенка (детей) и дата его (их) рождения | Наименование и реквизиты документов, представленных для назначения пособия | Иная информация, имеющая значение при решении вопросов назначения пособия | |||||||||||||
| наименование документа | серия | номер | дата выдачи (продления) | Ф.И.О. ребенка (детей) и дата его (их) рождения | Наименование и реквизиты документов, представленных для назначения пособия | Иная информация, имеющая значение при решении вопросов назначения пособия | ||||||||||
| 13 | 13 | 14 | 14 | 14 | 15 | 15 | 16 | 16 | 17 | 17 | 18 | 18 | 18 | 19 | 19 | 19 |
| Способ выплаты | Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет | ||||||
| Способ выплаты | наименование Банка | номер счета | БИК | номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом | |||
| 20 | 21 | 22 | 23 | 23 | 24 | 24 | |
| Реквизиты для получения пособия застрахованному лицу через иную организацию | |||||||
| наименование иной организации | БИК | ИНН | адрес доставки пособия получателю | ||||
| 25 | 25 | 26 | 26 | 27 | 27 | 28 | |