Приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 04.02.2021 № 26"Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами"

Форма

Заявление о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

В соответствии с пунктом 4 Положения об особенностях возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2375, прошу возместить произведенные расходы на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

от ________ № ________ путем перечисления в кредитную организацию:

Наименование банка:

Счет №

БИК

Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в соответствии законодательством Российской Федерации

Код бюджетной классификации

К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически произведенные расходы (указать какие):

Руководитель

"__" ______________ 20__ года

М.П. (при наличии)

Документы представил:

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

Штамп территориального органа Фонда