Приложение № 12
Форма
Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений)
от ________ № ________
Адрес заявителя/страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:
Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):
на основании пункта 17 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2375, возвращаются:
без рассмотрения в связи с ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину со ссылкой на нормативный правовой акт)
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
| ____________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ___________ (подпись) |
М.П.
Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя страхователя либо фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя специализированной службы по вопросам похоронного дела)
| __________________ (дата) | ___________ (подпись) |