Приказ Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 08.02.2023 № 21"Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы (компенсации), в войсках национальной гвардии Российской Федерации"

Форма

Угловой штамп военно-врачебной комиссии

Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом, лицом, имеющим право на получение компенсации

Выдана _______________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

в том, что он(она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

с "__" ____________________ 20__ г. по "__" ____________________ 20__ г. по поводу

___________________________________________________________________________,

(указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом ________ Перечня увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855, относится к ________________________________________

___________________________________________________________________________

(тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии) ___________________________________________

(когда, где, при каких обстоятельствах получено

___________________________________________________________________________

увечье (ранение, травма, контузия)

Основание: протокол военно-врачебной комиссии ___________________________

(наименование комиссии)

от "__" __________ 20__ г. № ___________

"__" __________ 20__ г.

М.П.

(контактный телефон исполнителя)