Приказ Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 08.02.2023 № 21"Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы (компенсации), в войсках национальной гвардии Российской Федерации"

Форма

Заявление о выплате страховой суммы (компенсации) в случае гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего право на получение компенсации

В связи с гибелью (смертью) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне, ______________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________________,

к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

страховой суммы (компенсации).

Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем

___________________________________________________________________________

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через _________________________________________

(указываются наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

___________________________________________________________________________

Мне разъяснено, что страховые суммы (компенсации), установленные в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ, выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию выплачиваются в равных долях от страховой суммы (компенсации).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

В личном деле или иных учетно-послужных документах _____________________

(фамилия и инициалы погибшего (умершего)

имеются другие родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ выгодоприобретателями по обязательному государственному страхованию (указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес проживания), в том числе:

супруга) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

дети ______________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, полный почтовый адрес каждого)

мать ______________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

отец ______________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

другие родственники ________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы (компенсации) в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Руководитель (начальник) кадрового органа или органа комплектования ____________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.