Приложение № 6
Форма
Угловой штамп воинской части (организации) войск национальной гвардии Российской Федерации
Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при получении застрахованным лицом, лицом, имеющим право на получение компенсации, в период прохождения военной службы (службы, военных сборов) тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проходит (проходил) _______________________________________________________ в
| (ненужное зачеркнуть) | (военную службу по контракту/по призыву, службу, военные сборы) |
___________________________________________________________________________
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии Российской Федерации)
"__" _________ ___ г. получил ______________ увечье (ранение, травму, контузию) при
| (тяжелое или легкое) | (ненужное зачеркнуть) |
следующих обстоятельствах __________________________________________________
(указываются обстоятельства получения увечья (ранения, травмы,
___________________________________________________________________________
контузии) по материалам проверки (расследования) либо материалам проверки органами следствия (дознания) или решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _____________________
(фамилия, инициалы)
уголовное дело _____________________________________________________________
(возбуждалось или нет)
Уволен (не уволен) с военной службы (службы) _____________________________
(если уволен, указываются реквизиты приказа)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы (компенсации) в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ.
Руководитель (начальник) кадрового органа или органа комплектования _______________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(контактный телефон исполнителя)