Приложение № 5
Форма
Угловой штамп воинской части (организации) войск национальной гвардии Российской Федерации
Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при установлении застрахованному лицу, лицу, имеющему право на получение компенсации, инвалидности в период прохождения военной службы (службы, военных сборов)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проходит (проходил) _______________________________________________________ в
| (ненужное зачеркнуть) | (военную службу по контракту/по призыву, службу, военные сборы) |
___________________________________________________________________________
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии Российской Федерации)
"__" ________ ___ г. установлена инвалидность _______________________ группы при обстоятельствах ____________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в соответствии со справкой об установлении
___________________________________________________________________________
инвалидности, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)
Уволен (не уволен) с военной службы (службы) _____________________________
(если уволен, указываются реквизиты приказа)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы (компенсации) в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ.
Руководитель (начальник) кадрового органа или органа комплектования _________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(контактный телефон исполнителя)