Приложение № 4
Форма
В ___________________________________
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства МИД России на территории Российской Федерации или в Консульский департамент МИД России)
от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения)
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места жительства, номер телефона и/или адрес электронной почты (при наличии))
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ об изменении написания в паспорте гражданина Российской Федерации, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации,¹ фамилии и (или) имени буквами латинского алфавита
Прошу произвести в оформляемом паспорте написание буквами латинского алфавита:
| фамилии и (или) имени следующим образом: |
___________________________________________________________________________
в соответствии с представленным мною документом:
___________________________________________________________________________
(указать наименование документа: ранее выданный паспорт, либо паспорт, содержащий электронный носитель информации, либо свидетельство о рождении, либо свидетельство о перемене имени, либо вид на жительство, с указанием данных документа)
| только фамилии следующим образом: |
___________________________________________________________________________
в соответствии с представленным мною документом:
___________________________________________________________________________
(указать наименование документа: свидетельства о заключении (расторжении) брака, в котором указана приобретенная при этом гражданином фамилия, или паспорт супруга, фамилию которого заявитель приобрел при заключении брака, либо паспорт родителя или законного представителя несовершеннолетнего, фамилию которого ребенок носит c указанием данных документа)
Нужное отметить.
| "___"_______ 20__ г. | __________________________________________ (Ф И О., подпись заявителя) |
______________________________
¹ Далее - паспорт.