Приложение № 3
Форма
В____________________________________(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, территориальный орган - представительство МИДа России на территории Российской Федерации, Консульский департамент МИД России)
от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения)
_____________________________________
(адрес места жительства, номер телефона и/или адрес электронной почты (при наличии))
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ об объявлении недействительным утраченного паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, либо паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации¹
Прошу признать недействительным паспорт серии __________ № ________ дата выдачи ___________ орган, выдавший документ _________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются известные заявителю данные о паспорте)
оформленный на ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
дата и место рождения)
в связи с его утратой.
Указанный паспорт был утрачен __________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, место и обстоятельства, при которых был утрачен паспорт)
___________________________________________________________________________
| Дата _______________ | ____________________________ подпись |
______________________________
¹ Далее - паспорт.