Приложение. Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии | |
| 2. | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии* | |
| 3. | Доверенность |
______________________________
* Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии | |
| 2. | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии* | |
| 3. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 4. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 5. | Копии документов о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)* | |
| 6. | Копии документов о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу* | |
| 7. | Копия документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке* | |
| 8. | Доверенность |
| Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата: | Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: |
| ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись) ________________________________________ (реквизиты доверенности) | ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись) Дата ___________________________________ |
| Входящий № ___________________________ Количество листов ______________________ |