Действует с 12 февраля 2021 г.
Приложение № 1
Форма
| Регистрационный номер: | __________________________ (заполняется лицензирующим органом) | от ______________________________ |
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/ территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти<*>
______________________________
<*> Далее - также фармацевтическая деятельность
Прошу предоставить лицензию на фармацевтическую деятельность с указанием перечня работ, составляющих фармацевтическую деятельность
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется); | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ, адрес места нахождения органа) Дата выдачи _______________________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
| 8. | Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, с указанием выполняемых работ, (оказываемых услуг) составляющих фармацевтическую деятельность, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности | <**> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения: <**> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения <**> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <**> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <**> Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти: __________________ (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. № 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный № 59929)) <**> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <**> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <**> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <**> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <**> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| ______________________________ <**> Нужное указать | ||
| 9. | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | № от ________________ (регистрационный номер, дата выдачи, наименование лицензирующего органа) |
| 10. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих помещениях, зданиях, сооружениях и иных объектах) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 11. | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения) |
| 12. | Контактный телефон, факс | |
| 13. | Адрес электронной почты | |
| 14. | Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа | <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
| 15. | Выписка из реестра лицензий | <**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
К Заявлению о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность прилагается Опись документов на ____ листах
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
| "__" __________ 202_ г | ______________________________________ (подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись) |