Действует с 12 февраля 2021 г.
Приложение № 4
Форма
| Регистрационный номер: | __________________________ (заполняется лицензирующим органом) | от ______________________________ |
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/ территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений из реестра лицензий
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на фармацевтическую деятельность
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество физического лица | |
| 2. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя Адрес места жительства физического лица | |
| 3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
| 6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРИП) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 7. | Контактный телефон, адрес электронной почты | |
| 9. | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | * На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа. |
______________________________
* Нужное указать
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № __________ от "___" __________ 20___ г., предоставленной ________________________
(полное наименование лицензиата)
| "__" __________ 20__ г. | Руководитель юридического лица | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись) |