Действует с 12 февраля 2021 г.
Приложение № 2
Форма
| Регистрационный номер: | __________________________ (заполняется лицензирующим органом) | от ______________________________ |
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/ территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения |
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Прошу переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность
№ ________________ от ____________, предоставленной ______________________
| (регистрационный номер) | (дата выдачи) | (наименование лицензирующего органа) |
с указанием перечня работ, составляющих фармацевтическую деятельность, в случаях:
___________________________________________________________________________
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления Фармацевтической деятельности
______________________________
<*> Нужное указать
| № п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/ лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | ||
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан __________________ | Выдан ____________________ |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | (орган, выдавший документ) | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Дата выдачи ______ № _______________ | Дата выдачи ________ № _________________ |
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ № _____________________________________ | |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
| 9. | Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан | |
| 9. | Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе | __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Адрес ____________ | ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Адрес ______________ |
| 10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности) | _______________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________ | |
| 11. | Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности | <*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения: <*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти: (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. № 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный № 59929)) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 12. | Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | ||
| 13. | Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа | |
| 14. | Выписка из реестра лицензий | <*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа | |
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
| 6. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 7. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | |
| 8. | Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
| 9. | Выписка из реестра лицензий | <*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
| 10. | <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| 10.1. | Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности | <*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения: <*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти: __________ (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. № 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный № 59929)) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 10.1. | Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности | <*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения: <*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти: __________ (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. № 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный № 59929)) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 10.2. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты документов: ________________________________ |
| 10.3. | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _____________________ |
| 10.4. | Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу | Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности: ______________________ |
| 10.5. | Сведения о наличии санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: __________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения) |
| 11. | <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией | |
| 11.1. | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, по которым лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) | <*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения: <*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Аптечная организация, подведомственная Федеральному органу исполнительной власти: __________ (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. № 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный № 59929)) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 11.2. | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (за исключением перевозки лекарственных средств) | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ________________________________ |
| 11.3. | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением перевозки лекарственных средств) | Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _____________________________ |
| 11.4. | Сведения о наличии санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: __________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения) |
| 12. | <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией | |
| 12.1. | Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности | <*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения: <*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти: _____________ (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. № 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный № 59929)) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 12.2. | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности | |
| 13. | <*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |
| 13.1. | Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности | <*> Организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения: <*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
| 13.1. | Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности | <*> Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти: ____________ (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. № 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный № 59929)) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 13.2. | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, работ, услуг, предусмотренных лицензией | |
К Заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность прилагается Опись документов на ____ листах
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
| "__" __________ 202_ г | _____________________________________ (подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись) |