Действует с 12 февраля 2021 г.
Приложение № 3
Форма
| Регистрационный номер: | __________________________ (заполняется лицензирующим органом) | от ______________________________ |
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/ территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения |
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении фармацевтической деятельности
Сообщаю о намерении прекратить фармацевтическую деятельность, осуществляемую на основании лицензии № _______________ от _____________, предоставленной
| (регистрационный номер) | (дата выдачи) |
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
c "___" __________ 20___ г.
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым будет прекращена фармацевтическая деятельность (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефоны | 1. 2. |
| 6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа) Дата выдачи ______________________ № _______________________________ |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
| 9. | Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности | |
| 10. | Контактный телефон, факс | |
| 11. | Адрес электронной почты | |
| 12. | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | * На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа. |
______________________________
* Нужное указать
| "__" __________ 20__ г. | Руководитель юридического лица | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись) |