Приложение № 5
Форма
| Регистрационный номер: | __________________________ (заполняется лицензирующим органом) | от ______________________________ |
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/ территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения |
ЗАЯВЛЕНИЕ об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах*
______________________________
<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению
Наименование юридического лица ____________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица ___________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________________
Прошу исправить в лицензии № __________ от __________ на осуществление фармацевтической деятельности, выданной
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
следующие опечатки и (или) ошибки:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
| _____________________________ Руководитель юридического лица | _________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)), (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись) |
"___" ____________ 20___ г.