Приказ Государственной корпорации по атомной энергии "Росатом" от 23.09.2022 № 1/37-НПА"Об утверждении Административного регламента предоставления Государственной корпорацией по атомной энергии "Росатом" государственной услуги по лицензированию деятельности организаций по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения"

(Форма)

Бланк заявителя

___________________________________________________________________________

Генеральному директору Государственной корпорации по атомной энергии "Росатом" ___________________________________ (инициалы, фамилия)

Заявление от "___" _______ _____ г. №_________ о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

Заявитель:_________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе и фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

__________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

Адрес места (мест) фактического осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________________

(указывается адрес места (мест) фактического осуществления заявителем лицензируемого вида деятельности)

Адрес места (мест) нахождения объектов, на которых осуществляется лицензируемый вид деятельности:

__________________________________________________________________________

(указывается адрес места (мест) нахождения объектов, на которых заявитель осуществляет лицензируемый вид деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

__________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)

Номер телефона:_______________, номер факса ____________________(при наличии):

Адрес электронной почты (при наличии):_______________________________________

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии № ________от "________"________г. со сроком действия до "________"________г., на право осуществления деятельности по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения

Основания для выдачи:______________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины (по желанию): _______________________________________