Приложение № 5. ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
(Форма)
Бланк заявителя
__________________________________________________________________________
Генеральному директору Государственной корпорации по атомной энергии "Росатом" ___________________________________ (инициалы, фамилия)
Заявление от "___" ______ _____ г. №______ о возобновлении действия лицензии
Заявитель:_________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе и фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:
__________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
Адрес места (мест) фактического осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________
(указывается адрес места (мест) фактического осуществления заявителем лицензируемого вида деятельности)
Адрес места (мест) нахождения объектов, на которых осуществляется лицензируемый вид деятельности:
__________________________________________________________________________
(указывается адрес места (мест) нахождения объектов, на которых заявитель осуществляет лицензируемый вид деятельности)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):
__________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
___________________________________________________________________________
(данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)
Номер телефона:_______________, номер факса ____________________(при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):_______________________________________
просит возобновить действие лицензии № ________от "________"________г. со сроком действия до "________"________г., на право осуществления деятельности по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения с выполнением (оказанием) следующих работ (услуг):____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указываются виды работ (услуг), их части)¹
Основания для возобновления действия лицензии:
___________________________________________________________________________
(указываются сведения об изменении обстоятельств (устранении грубых нарушений лицензионных требований и условий действия лицензии), повлекших приостановление действия лицензии)
| Приложение: | Документы, подтверждающие устранение грубых нарушений лицензионных требований и условий действия лицензии. |
| ________________________________ (наименование должности) | ___________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
| М.П. |
| (при наличии печати) |
______________________________
¹ Приложение к Положению о лицензировании деятельности организаций по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 31 июля 2017 г. № 911