| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии | ______________________________ (адреса мест осуществления деятельности) |
| 6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ № _______ |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
| 9. | Перечень работ, составляющих деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов | *1. Производство аутологичных биомедицинских клеточных продуктов *2. Производство аллогенных биомедицинских клеточных продуктов *3. Производство комбинированных биомедицинских клеточных продуктов *4. Производство не зарегистрированных в Российской Федерации биомедицинских клеточных продуктов для целей доклинических исследований биомедицинских клеточных продуктов и (или) клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов *нужное указать |
| 10. | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов помещений, зданий, сооружений и иных объектов, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих помещениях, зданиях, сооружениях и иных объектах) | |
| 11. | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, необходимых для выполнения заявляемых работ, соответствующих установленным требованиям | |
| 12. | Реквизиты регламентов производства биомедицинских клеточных продуктов, необходимых для выполнения заявленных работ (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) | |
| 13. | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), подтверждающих наличие у соискателя лицензии работников, заключивших трудовые договоры, имеющих высшее или среднее профессиональное фармацевтическое, медицинское, химическое, химико-технологическое, химико-фармацевтическое, биологическое или биотехнологическое образование и сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста (для специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием), ответственных за производство биомедицинских клеточных продуктов, а также реквизиты документов о наличии аттестованного уполномоченного лица производителя биомедицинских клеточных продуктов, которое осуществляет подтверждение соответствия произведенного биомедицинского клеточного продукта требованиям, установленным при его государственной регистрации, и соответствия процесса его производства требованиям правил надлежащей практики по работе с биомедицинскими клеточными продуктами (документов об образовании, сертификатов специалистов или свидетельств об аккредитации специалистов, трудовых книжек) | |
| 14. | Контактный телефон, факс | |
| 15. | Адрес электронной почты | |
| 16. | Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа | *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа. |
| 17. | Выписка из реестра лицензий | *Не требуется *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа. |