Приложение № 5
Форма
| Регистрационный номер: | от | |||
| (заполняется лицензирующим органом) |
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения |
ЗАЯВЛЕНИЕ об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах*
Наименование юридического лица ____________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица ___________________________________
ИНН______________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Прошу исправить в лицензии № ___ от _________ на осуществление деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов, выданной __________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
следующие опечатки и (или) ошибки:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
| Руководитель юридического лица | (фамилия, имя, отчество (при наличии)), (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись) | |
| "__" ________ 20__ г. |
______________________________
* К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.