Действует с 1 января 2021 г.
Приложение № 3
Форма
| Регистрационный номер: | от | |||
| (заполняется лицензирующим органом) |
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения |
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов
Сообщаю о намерении прекратить деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов, осуществляемую на основании лицензии № ________________________ от ____________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер) (дата выдачи) (наименование лицензирующего органа)
с "__" _____________ 20__ г.
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым будет прекращена деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефоны | 1. 2. |
| 6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа) Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ № ___________ |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
| 9. | Дата фактического прекращения деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов | |
| 10. | Контактный телефон, факс | |
| 11. | Адрес электронной почты | |
| 12. | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | *На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа. |
| "__" ______ 20__ г. | Руководитель юридического лица | |||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись) |
______________________________
*Нужное указать.