Приложение № 17
(форма)
УТВЕРЖДАЮ Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) ________________________ (подпись, фамилия, инициалы)
"__" ________ 20__
М.П.
СПИСОК граждан, которым было выплачено единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате
________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
за счет средств бюджета ____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
в случае предоставления органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"
| Номер заявления | Дата регистрации заявления | ФИО заявителя, степень родства с погибшим (умершим) | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | ФИО погибшего (умершего) | Дата рождения погибшего (умершего) | Дата решения | Номер решения | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Всего (тыс. рублей) | Реквизиты первичных учетных документов, подтверждающих фактически произведенные субъектом Российской Федерации расходы | |||
| серия | номер | кем выдан | дата выдачи | ||||||||||||
| Итого необходимо бюджетных ассигнований | |||||||||||||||
| Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |
| Согласовано: Руководитель финансового органа субъекта Российской Федерации | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |
| Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |
| Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |