Приложение № 14
(форма)
УТВЕРЖДАЮ Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) ________________________ (подпись, фамилия, инициалы)
"__" ________ 20__
М.П.
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
_____________________________________________________________________,
(наименование чрезвычайной ситуации)
в случае предоставления органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью"
| Номер заявления | Дата регистрации заявления | ФИО заявителя | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Дата решения | Номер решения | Размер пособия (тыс. рублей) | |||
| серия | номер | кем выдан | дата выдачи | ||||||||
| Итого необходимо бюджетных ассигнований | |||||||||||
| Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |
| Согласовано: Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |
| Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |