Приложение № 4
(форма)
УТВЕРЖДАЮ Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) ________________________ (подпись, фамилия, инициалы)
"__" ________ 20__
М.П.
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости (имущества) в результате
_________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Размер финансовой помощи (тыс. рублей) | ||
| вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | |||||
| Итого необходимо бюджетных ассигнований | |||||||
| Глава муниципального образования | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |
| Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |
| Согласовано: Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |
| Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |
| Начальник территориального органа безопасности | _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. |