Приложение № 4
ФОРМА
| поле для нанесения QR-кода |
Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ее территориальными органами и федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации железнодорожных вагонов локомотивной тяги, предназначенных для перевозки железнодорожным транспортом осужденных и лиц, содержащихся под стражей
1. Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора):
___________________________________________________________________________.
2. Наименование контрольного (надзорного) органа:
___________________________________________________________________________.
3. Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________.
5. Дата заполнения проверочного листа: ___________________________________.
6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
12. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:
| № | Контрольные вопросы, отражающие содержание обязательных требований | Ответы на вопросы | Реквизиты нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих актов | |||
| Да | Нет | Неприменимо | Примечание | |||
| 1. | Соблюдаются ли требования, предъявляемые к помещениям спецвагона? | пункт 4.5.1, таблица 46 приложения 1 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 2. | Имеются ли отдельные камеры для перевозки лиц с различными формами туберкулёза? | пункт 4.5.2 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 3. | Устойчивы ли материалы для полов в помещениях спецвагона к воздействию дезинфицирующих средств? | пункт 4.5.5 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 4. | Имеется ли рабочее и аварийное освещение в помещениях спецвагона? | пункт 4.5.6 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 5. | Имеют ли дополнительно местное освещение спальные места в купе проводников, купе начальника караула, купе караула? | пункт 4.5.7 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 6. | Имеются ли потолочные осветительные приборы и светильники местного освещения в помещениях для приема пищи, купе проводников, купе начальника караула и купе караула (комбинированное освещение)? | пункт 4.5.8 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 7. | Обеспечивается ли искусственное освещение камер светильниками, установленными в коридоре? | пункт 4.5.9 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 8. | Оборудовано ли котельное отделение местным освещением? | пункт 4.5.10 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 9. | Соблюдается ли кратность проведения дезинфекции системы водоснабжения спецвагона? | пункт 4.5.12 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 10. | Оборудована ли система водоснабжения спецвагона установкой обеззараживания воды? | пункт 4.5.13 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 11. | Обеспечен ли питьевой режим в пути следования? | пункт 4.5.14 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 12. | Обеспечены ли служебное отделение, помещение для приема пищи и туалет-душевая спецвагона горячей питьевой водой? | пункт 4.5.15 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 13. | Оборудован ли экологически чистым туалетным комплексом спецвагон, построенный после вступления в силу СП 2.5.3650-20? | пункт 4.5.16 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 14. | Вместимость накопительного бака из туалета-душевой составляет не менее 250 л, из туалета - не менее 450 л., при применении вакуумной туалетной системы с одним баком - не менее 700 л? | пункт 4.5.16 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 15. | Соблюдается ли запрет на пользование туалетами на стоянках, остановках, а также в границах санаторно-курортных и пригородных зон, тоннелей, мостов в спецвагонах, не оборудованных экологически чистыми туалетными комплексами? | пункт 4.5.16 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 16. | Осуществляется ли обеззараживание рециркуляционного воздуха при применении в системах вентиляции и кондиционирования режима рециркуляции? | пункт 4.5.19 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 17. | Соблюдаются ли сроки и порядок проведения очистки и дезинфекции системы вентиляции и кондиционирования воздуха? | пункт 4.5.20 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 18. | Имеются ли фильтры для очистки подаваемого наружного воздуха? | пункт 4.5.21 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 19. | Предусмотрена ли раздельная система воздуховодов - для служебных помещений и помещений для перевозки железнодорожным транспортом осужденных и лиц, содержащихся под стражей? | пункт 4.5.22 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 20. | Имеются ли защитные кожухи на отопительных приборах? | пункт 4.5.23 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 21. | Соблюдается ли порядок размещения отопительных приборов - по длине наружных стен и на высоте от пола, позволяющей производить их очистку? | пункт 4.5.23 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 22. | Проводится ли при подготовке в рейс дезинфекционная обработка спецвагона? | пункт 4.5.24 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 23. | Проводится ли при подготовке в рейс ремонт внутреннего оборудования спецвагона? | пункт 4.5.24 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 24. | Проводится ли при подготовке в рейс уборка внутренних помещений спецвагона? | пункт 4.5.24 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 25. | Проводится ли при подготовке в рейс снабжение предметами съемного оборудования? | пункт 4.5.24 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 26. | Проводится ли при подготовке в рейс заправка питьевой водой и топливом спецвагона? | пункт 4.5.24 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 27. | Соблюдаются ли сроки проведения наружная уборка спецвагона - после каждого рейса? | пункт 4.5.25 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 28. | Проводится ли обмывка кузова и ходовых частей, мытьё и протирка стёкол, переходных площадок, очистка и мытьё ступенек, влажная протирка поручней при наружной уборке спецвагона? | пункт 4.5.25 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 29. | Соблюдаются ли сроки проведения дезинфекции туалетов и мусоросборников - по прибытии в пункт формирования и обратного назначения? | пункт 4.5.26 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 30. | Проводится ли заключительная дезинфекция дезинфицирующими средствами, обладающими туберкулоцидной активностью после перевозки лиц с различными формами туберкулёза в пункте назначения? | пункт 4.5.27, таблица 51 приложения 1 к СП 2.5.3650-20 | ||||
| 31. | Соблюдаются ли сроки и объемы проведения дезинфекционной обработки поверхностей, изделий съемного мягкого имущества и уборочного инвентаря спецвагона? | пункт 4.5.28, таблица 51 приложения 1 к СП 2.5.3650-20 | ||||
| 32. | Имеет ли маркировку уборочный инвентарь в соответствии с его назначением? | пункт 4.5.28 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 33. | Соблюдаются ли сроки и условия проведения дезинсекционной обработки помещений спецвагона? | пункт 4.5.29 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 34. | Имеются ли мусоросборники с плотно закрывающимися крышками для удаления твердых коммунальных отходов из спецвагона? | пункт 4.5.30 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 35. | Соблюдается ли порядок удаления твердых коммунальных отходов, накапливаемых в пути следования? | пункт 4.5.30 СП 2.5.3650-20 | ||||
| _______________________________________________ (должность, фамилия и инициалы должностного лица, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист) | ________________ (подпись) |