Приложение № 6
ФОРМА
| поле для нанесения QR-кода |
Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ее территориальными органами и федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации производственных помещений, в которых осуществляется экипировка и подготовка в рейс вагонов локомотивной тяги
1. Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора):
___________________________________________________________________________.
2. Наименование контрольного (надзорного) органа:
___________________________________________________________________________.
3. Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________.
5. Дата заполнения проверочного листа: ___________________________________.
6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
12. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:
| № | Контрольные вопросы, отражающие содержание обязательных требований | Ответы на вопросы | Реквизиты нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих актов | |||
| Да | Нет | Неприменимо | Примечание | |||
| 1. | Соблюдаются ли эксплуатирующей организацией сроки проведения промывки и дезинфекция системы водоснабжения в пунктах экипировки и подготовки в рейс вагонов? | пункт 4.8.1 СП 2.5.3650-20; пункт 106 СанПиН 2.1.3684-21 | ||||
| 2. | Соблюдаются ли условия хранения водозаправочных шлангов в пунктах экипировки и подготовки в рейс вагонов, исключающие возможность загрязнения шлангов? | пункт 4.8.2 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 3. | Предусмотрены ли в пунктах экипировки и подготовки в рейс вагонов бытовые помещения? | пункт 4.8.4 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 4. | Предусмотрены ли в пунктах экипировки и подготовки в рейс вагонов помещения для приема пищи проводниками? | пункт 4.8.4 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 5. | Имеются ли в пунктах экипировки и подготовки в рейс вагонов отдельные кладовые для хранения и выдачи белья? | пункт 4.8.5 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 6. | Имеются ли в пунктах экипировки и подготовки в рейс вагонов отдельные кладовые для хранения и выдачи постельных принадлежностей? | пункт 4.8.5 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 7. | Имеются ли в пунктах экипировки и подготовки в рейс вагонов отдельные кладовые для хранения и выдачи съемного вагонного оборудования? | пункт 4.8.5 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 8. | Имеются ли в пунктах экипировки и подготовки в рейс вагонов отдельные кладовые для хранения и выдачи пищевой продукции? | пункт 4.8.5 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 9. | Соблюдается ли запрет на хранение личной одежды, пищевых продуктов в кладовых для постельного белья? | пункт 4.8.5 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 10. | Соблюдаются ли режимы и сроки проведения дезинфекции постельных принадлежностей и инвентаря? | пункт 4.8.67 СП 2.5.3650-20; таблица 34 приложения 1 к СП 2.5.3650-20 | ||||
| _______________________________________________ (должность, фамилия и инициалы должностного лица, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист) | ________________ (подпись) |