Приложение № 13
ФОРМА
| поле для нанесения QR-кода |
Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ее территориальными органами и федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации локомотивов, моторвагонного и специального подвижного состава железнодорожного транспорта
1. Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора):
___________________________________________________________________________.
2. Наименование контрольного (надзорного) органа:
___________________________________________________________________________.
3. Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________.
5. Дата заполнения проверочного листа: ___________________________________.
6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
12. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:
| № | Контрольные вопросы, отражающие содержание обязательных требований | Ответы на вопросы | Реквизиты нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих актов | |||
| Да | Нет | Неприменимо | Примечание | |||
| 1. | Имеются ли отдельные помещения (шкафов) для хранения используемых дезинфицирующих и моющих средств, предназначенных для уборки и дезинфекции транспортных средств? | пункт 1.8 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 2. | Соблюдаются ли сроки годности и определенные изготовителем условия хранения дезинфицирующих средств? | пункт 1.8 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 3. | Допускается ли хранение дезинфицирующих и моющих средств в негерметичной и поврежденной упаковке? | пункт 1.8 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 4. | Имеется ли шкаф или место для размещения специальной одежды и личных вещей на рабочих местах локомотивной бригады? | пункт 4.1.2 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 5. | Имеется ли место и оборудование для хранения продуктов питания на рабочих местах локомотивной бригады? | пункт 4.1.2 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 6. | Имеется ли место и оборудование для подогрева пищи на рабочих местах локомотивной бригады? | пункт 4.1.2 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 7. | Оборудована ли кабина машиниста системой обеспечения микроклимата, включающей систему кондиционирования воздуха с функциями очистки, подогрева и охлаждения воздуха, систему принудительной приточно-вытяжной вентиляции с функциями подачи, распределения и очистки подаваемого наружного воздуха? | пункт 4.1.3 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 8. | Имеется ли устройство обеззараживания рециркуляционного воздуха на вновь выпускаемом или проходящем капитальный ремонт с модернизацией моторвагонном подвижном составе? | пункт 4.1.4 СП 2.5.365-20 | ||||
| 9. | Обеспечивает ли устройство обеззараживания рециркулируемого воздуха в процессе эксплуатации инактивацию патогенных и потенциально-патогенных биологических агентов, передающихся воздушно-капельным путем с эффективностью не менее 95%? | пункт 4.1.4 СП 2.5.3650-20 | ||||
| 10. | Проходят ли периодические медицинские осмотры работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта? | пункт 20 приказа Минздрава России от 28.01.2021 № 29н | ||||
| 11. | Имеется ли список работников, подлежащих периодическим осмотрам, с указанием: наименование профессии (должности) работника согласно штатному расписанию; наименования вредных производственных факторов, работ в соответствии с приложением к Порядку, а также вредных производственных факторов, установленных в результате специальной оценки условий труда? | пункт 21 приказа Минздрава России от 28.01.2021 № 29н | ||||
| 12. | Имеется ли поименный список работников, подлежащих периодическим осмотрам составленного на основании списка работников, подлежащих периодическим осмотрам? | пункт 23 приказа Минздрава России от 28.01.2021 № 29н | ||||
| 13. | Имеется ли заключительный акт составленный по итогам проведения периодических осмотров медицинской организацией? | пункт 45 приказа Минздрава России от 28.01.2021 № 29н | ||||
| _______________________________________________ (должность, фамилия и инициалы должностного лица, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист) | ________________ (подпись) |