Приложение № 4. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности:
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер лицензии:________________________________________
Сведения о лицензиате:__________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование лицензиата, идентификационный номер
___________________________________________________________________________
налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер (ОГРН)лицензиата)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
| копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в форме электронного документа | |
| копию акта о принятом решении прошу направить в форме электронного документа | |
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель организации получит в лицензирующем органе | |
| копию акта о принятом решении представитель организации получит в лицензирующем органе |
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при направления сведений о конкретной лицензии на бумажном носителе)для предоставления сведений о конкретной лицензии:________________________________________________________
Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий запрашивается на бумажном носителе): _________________________________________
Сведения о заявителе:___________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя или физического
___________________________________________________________________________
лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), идентификационный
___________________________________________________________________________
номер налогоплательщика (ИНН), номер контактного телефона,
___________________________________________________________________________
для юридического лица - наименование юридического лица, идентификационный
___________________________________________________________________________
номер налогоплательщика (ИНН), номер контактного телефона)
| __________________________________ (Наименование должности руководителя юридического лица) | ___________ (подпись) | ___________________ (инициалы, фамилия) |
М.П.
(при наличии)
| _____________ (подпись) | ______________________________________________________ (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица) |
М.П.
(при наличии)