Приложение № 5. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК
Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок
Прошу исправить в выданном в результате предоставления государственной услуги документе N ________ и (или) в записи в реестре лицензий N ________ допущенные опечатки и (или) ошибки:
___________________________________________________________________________
(указываются опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить в документе (реестре лицензий))
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:___________________________
___________________________________________________________________________
Способ получения: _____________________________________________________
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с
___________________________________________________________________________
уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона)
| Приложение: | ___________________________________________________ (перечень прилагаемых документов, в которых были допущены опечатки и (или) ошибки) |
| __________________________________ (Наименование должности руководителя юридического лица) | ___________ (подпись) | ___________________ (инициалы, фамилия) |
М.П.
(при наличии)
или
| _____________ (подпись) | ______________________________________________________ (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица) |
М.П.
(при наличии)