Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 30.11.2020 № 785"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемой в замкнутых системах"

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на вид деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензируемого вида деятельности)

Причина переоформления:____________________________________________________

(указывается причина переоформления лицензии)

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

___________________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)

___________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

___________________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

___________________________________________________________________________

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

___________________________________________________________________________

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей))

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП), идентификационный номер

___________________________________________________________________________

налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействии с лицензирующим органом:____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,

___________________________________________________________________________

адрес электронной почты)

Наименование должности руководителя соискателя лицензии ________________________________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)