Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 30.11.2020 № 785"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемой в замкнутых системах"

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

___________________________________________________________________________

учредительными документами или фамилия, имя и отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

___________________________________________________________________________

намерен осуществлять соискатель лицензии, наименования объекта, код

___________________________________________________________________________

КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП), государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей))

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействии с лицензирующим органом:____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,

___________________________________________________________________________

адрес электронной почты)

Наименование должности руководителя соискателя лицензии ________________________________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)