Приказ Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 19.01.2022 № 59"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного ветеринарного контроля (надзора)"

(форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа) о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "__" _________ 20__ № ______ в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля (надзора) ___________________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1. ___________________________________________________________________,

2. ___________________________________________________________________,

3. ___________________________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в присутствии следующих лиц:

1. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных лиц, присутствующих при отборе проб (образцов), реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя, телефон)

Произведен отбор проб (образцов):

в _________________________________________________________________________,

(наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя), ИНН, ОГРН (ОГРИП)

по адресу: _________________________________________________________________,

с использованием методик или технических средств ______________________________

в целях проведения испытаний, экспертиз в _____________________________________

(наименование экспертной организации)

расположенной: _____________________________________________________________

(адрес в пределах места нахождения экспертной организации)

Перечень проб (образцов):

Основная характеристика проб (образцов) на момент отбора:

вид упаковки _______________________________________________________________,

условия хранения (температура, влажность): ____________________________________,

результаты внешнего осмотра: ________________________________________________.

Пробы (образцы) опечатаны ярлыком обеспечения сохранности упаковки с соответствующей маркировкой и подписями присутствующих лиц и прилагаются к настоящему протоколу.

Информация о направлении результатов испытаний, экспертиз контролируемому лицу по адресу электронной почты / почтовому адресу:

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты или почтовый адрес)

Информация о необходимости возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующие установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз: _____________________________________________

(ДА/НЕТ)

Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время взятия проб (образцов) ___________________________________________________________________________

Протокол составлен в 3 экземплярах:

1 экземпляр - контролируемому лицу,

2 экземпляр - экспертной организации с приложением отобранных проб (образцов),

3 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.

Экземпляр протокола получил: