Приложение № 10
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
АКТ о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий
| № _____________ | "__" _____________ 20__ г. |
___________________________________________________________________________
(место составления)
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля (надзора)
___________________________________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
составлен акт о том, что по запросу
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица направившего запрос)
от "__" _____________ 20__ г. № ________(при наличии) о предоставлении к дате
"__" _____________ 20__ г. следующих документов и материалов при проведении контрольных (надзорных) мероприятий: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименования документов, материалов, информации)
по состоянию на дату "__" ________ 20__ г. контролируемым лицом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование организации), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина, адрес в пределах места нахождения организации, ИНН, ОГРН (ОГРИП)
запрашиваемые документы ___________________________________________________
(не представлены/несвоевременно представлены/представлены не в полном объеме):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются соответствующие документы и материалы)
| Подписи: должностных лиц Россельхознадзора (территориального органа) | __________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
| ___________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
Акт составлен в 2 экземплярах:
1 экземпляр - контролируемому лицу,
2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.
Экземпляр акта получил:
| "__" _____________ 20__ г. | ___________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя) |