Приложение № 4
Форма
| № ______ "__" __________ 20__ г. | |||
| В | ___________________________________________ (наименование уполномоченного органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений об опасных производственных объектах, зарегистрированных в ведомственном разделе государственного реестра опасных производственных объектов, в форме выписки
Заявитель
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) _____________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения _________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ______________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Основание для получения выписки ____________________________________________
Контактные данные:
почтовый адрес _____________________________________________________________
телефон _______________________________, факс _______________________________
адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________
Способ получения документов: _______________________________________________
(лично или заказным почтовым отправлением)
| ________________________ (подпись заявителя) | _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при их наличии) | ||
| "__" __________ 20__ г. | |||
| М.П. (при наличии) | |||