Приложение № 3
Форма
| № ______ "__" __________ 20__ г. | |||
| В | ___________________________________________ (наименование уполномоченного органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации опасного производственного объекта в ведомственном разделе государственного реестра опасных производственных объектов
Заявитель _____________________________________________________________
| Адрес юридического лица (адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального предпринимателя) | _________________________________________ | _________________________________________ |
| ИНН | _______________________________________________________________ | |
| ОГРН | _______________________________________________________________ | |
Фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица, действующего от имени заявителя __________________________________________________________________
Контактные данные:
почтовый адрес ________________________________________________________
телефон ____________________________, факс ____________________________
адрес электронной почты (при наличии) __________________________________
Прошу переоформить (выдать дубликат)* свидетельство (свидетельства) о регистрации в ведомственном разделе государственного реестра опасных производственных объектов, выданное (выданного)
___________________________________________________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________________________________________________
(опасный производственный объект)
в связи с ___________________________________________________________________
| (в связи с изменением класса опасности ОПО, утратой, |
___________________________________________________________________________
порчей свидетельства о регистрации ОПО*)
Способ получения документов: __________________________________________
| (лично или заказным почтовым отправлением) | |
| __________________________________ (подпись заявителя) | ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при их наличии) |
"__" ___________ 20__ г.
| М.П. (при наличии) |
______________________________
* Указать нужное.