Приложение № 12
Форма
| ________________________________________ (должность, фамилия и инициалы ________________________________________ начальника уполномоченного подразделения Росгвардии ________________________________________ или подразделения лицензионно-разрешительной работы) от _____________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) ________________________________________ гражданина, число, месяц, год рождения, место рождения, ________________________________________ адрес регистрации по месту жительства гражданина) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в реестры лицензий и разрешений в связи с исправлением технической ошибки в сведениях, содержащихся в разрешении
Прошу внести исправление (исправления) в документ (документы), предоставленный (предоставленные) в результате предоставления государственной услуги, содержащий (содержащие) опечатку (опечатки) и (или) ошибку (ошибки): __________________________________________________________________
(наименование (наименования) документа (документов),
___________________________________________________________________________
содержащего (содержащих) ошибку (ошибки), или сведения о выписке из реестра лицензий
___________________________________________________________________________
и разрешений)
Информацию по вопросам рассмотрения заявления о внесении изменений в реестры лицензий и разрешений в связи с исправлением технической ошибки в сведениях о предоставленном разрешении в электронной форме прошу направить на следующий адрес электронной почты: __________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения выписки из реестров лицензий и разрешений:
___________________________________________________________________________
(в форме электронного документа, на бумажном носителе, не требуется)
К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| ________________________ (подпись) | _______________________________ (инициалы, фамилия заявителя) |
"__" __________ 20__ г.