Действует с 6 августа 2019 г.
Приложение № 1
| На бланке организации | В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения | |
| 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 | ||
Заявление о государственной регистрации медицинского изделия
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1. | Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению), с указанием товарного знака и иных средств индивидуализации медицинского изделия в случае их нанесения на упаковку медицинского изделия* | |
| 2. | В отношении разработчика медицинского изделия: | |
| 2.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2.2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 2.3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 2.4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 2.5 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 2.6 | Номера телефонов | |
| 2.7 | Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии) | |
| 3. | В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия: | |
| 3.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3.2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 3.3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 3.4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 3.5 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 3.6 | Номера телефонов | |
| 3.7 | Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии) | |
| 4. | В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя) медицинского изделия: | |
| 4.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 4.2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 4.3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 4.4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 4.5 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 4.6 | Номера телефонов | |
| 4.7 | Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии) | |
| 5. | В отношении лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение: | |
| 5.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 5.2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 5.3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 5.4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 5.5 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 5.6 | Номера телефонов | |
| 5.7 | Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии) | |
| 6. | Место производства медицинского изделия | |
| 7. | Назначение медицинского изделия, установленное производителем (изготовителем) | |
| 8. | Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | |
| 9. | Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | |
| 10. | Код Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности | |
| 11. | Способ получения информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия | |
| 12. | Способ получения документов и информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия | * Нарочно по доверенности ** Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
| 13. | Сведения об оплате государственной пошлины (дата и номер платежного поручения)*** | |
______________________________
* Нужное указать.
** Указание принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению, возможно в виде приложения к заявлению, заверенному печатью (при наличии) и подписью руководителя.
*** Указывается по инициативе заявителя.
К заявлению о государственной регистрации медицинского изделия прилагается опись документов на ___ листах.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
| "__" _________ 20__ г. | М.П. (при наличии) | _____________________ (Подпись) |