Приложение № 4
Форма
В Государственную корпорацию по атомной энергии "Росатом" от ________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного представителя заявителя) действующего от имени ___________________________________ (указываются полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица - заявителя) на основании ___________________________________ (указывается наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя заявителя)
Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__" ___________ г. № ________ по объекту ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(указываются наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией, его адрес (местоположение)
в связи ____________________________________________________________________
(указывается причина)
1. Информация о заявителе
| 1.1 | Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования юридического лица | |
| 1.2 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 1.3 | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) |
2. Сведения о необходимых изменениях
| № п/п | Описание необходимых изменений | Сведения из разрешения на строительство, в которые необходимо внести изменения | Изменения, которые вносятся в разрешение на строительство | Основания для внесения изменений (со ссылкой на документ) |
| 1 | ||||
| 2 |
Проектная документация утверждена: ___________________________________________________________________________
(указываются дата и номер решения об утверждении проектной документации в соответствии с частями 15, 15.2 и 15.3 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
Результат предоставления государственной услуги прошу (указывается один из перечисленных способов):
| направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) | |
| направить в форме электронного документа на адрес электронной почты: ___________________________________________________________________ | |
| выдать на бумажном носителе при личном обращении в Госкорпорацию "Росатом" | |
| направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________________ |
Приложение: __________________________________________________________________________
(указываются документы, предусмотренные пунктом 60 настоящего Административного регламента, а также пунктом 61 настоящего Административного регламента (в случае их представления заявителем по собственной инициативе)
| число, месяц, год | должность руководителя или уполномоченного представителя заявителя (при наличии) | подпись М.П. (при наличии) | фамилия, имя, отчество (при наличии) |