Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 28.10.2020 № 9936"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"

Форма

Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) ___________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица) __________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________________

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии № ______ от __________ на осуществление медицинской деятельности, выданной _________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)