Действует с 1 января 2021 г.
Приложение № 3
Форма
| Регистрационный номер | от | ||||
| (заполняется Росздравнадзором (территориальным органом)) | |||||
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган) |
| Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")<*> |
| Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ______________________ от "__" ___________ 20______ г., предоставленная _________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; | _____________________________ (наименование документа) Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________________________ (дата выдачи документа) _______________________________ (дата государственной регистрации) |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | _____________________________ (наименование документа) Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________ (дата выдачи документа) _________________________________ (дата государственной регистрации) |
| 9. | Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность | |
| 10. | Дата фактического прекращения медицинской деятельности | |
| 11. | Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица | _____________________________ (контактный телефон) _____________________________ (адрес электронной почты) |
| 12. | Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности | <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
| 13. | Необходимость получения сведений из реестра лицензий | <**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица) |
| "__" ____________ 20__ г. | ||
| (подпись) | ||
| М.П. (при наличии) |
______________________________
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.