Действует с 1 января 2021 г.
Приложение № 5
| Опись документов | |
| Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) | |
| (наименование лицензиата/правопреемника) | |
| представил в Росздравнадзор (территориальный орган) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности. | |
| I. В связи с (нужное указать): реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридических лиц в форме слияния; изменением наименования юридического лица; изменением адреса места нахождения юридического лица; изменением адреса места осуществления деятельности; изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности<**>; изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом; прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности; намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг. |
| п/п | Наименование документов | Количество листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |
| 2. | Доверенность на право представления интересов юридического лица |
| II. В связи с (нужное указать): намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией; намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренному лицензией. |
| п/п | Наименование документов<*> | Количество листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |
| 2. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) | |
| 3. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | |
| 4. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) | |
| 5. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
| 6. | Доверенность |
| Документы сдал лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата) | Документы принял должностное лицо Росздравнадзора (территориального органа) | |||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись) | |||
| (реквизиты доверенности) | Дата | |||
| Входящий номер | ||||
| Количество листов | ||||
______________________________
<*> Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающие сведения, указанные в заявлении.
<**> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".