Действует с 1 января 2021 г.
Приложение № 2
Форма
| Регистрационный номер | от | ||||
| (заполняется Росздравнадзором (территориальным органом)) | |||||
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган) |
| Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")<*> |
| Регистрационный № _______________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "__" _______ 20__ г., предоставленной |
| (наименование лицензирующего органа) |
| I. В связи с (нужное указать): реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридических лиц в форме слияния; изменением наименования юридического лица; изменением адреса места нахождения юридического лица; изменением адреса места осуществления деятельности; изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности<**>; изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом; прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности; намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг. |
| п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)<***> |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | ___________________ (наименование документа) | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) | Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Дата _______________ (дата выдачи документа) | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | ___________________ (дата государственной регистрации) | |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | ___________________ (наименование документа) | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Дата _______________ (дата выдачи документа) | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | ____________________ (дата государственной регистрации) | ___________________ (дата государственной регистрации) |
| 9. | Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования | ________________________________ (наименование документа) | |
| 9. | Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования | Выдан __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) | |
| 9. | Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования | Дата __________________________________ (дата выдачи документа) | |
| 10. | Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении) | ||
| 11. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности | ___________________________________ (орган, принявший решение) | |
| 11. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности | Реквизиты документа __________________________________________ | |
| 12. | Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) | ||
| 13. | Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) | ||
| 14. | <****> в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности <****> в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг | ||
| 14.1 | Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность | Приложение № 3 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |
| 14.2 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности | ||
| 14.3 | Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается | Приложение № 4 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |
| 14.4 | Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять | ||
| 15. | Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица | ____________________________________ (контактный телефон) | |
| 15. | Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица | ____________________________________ (адрес электронной почты) | |
| 16. | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | ____________________________________ (контактный телефон) | |
| 16. | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | ____________________________________ (адрес электронной почты) | |
| 17. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> В форме электронного документа | |
| 18. | Необходимость получения сведений из реестра лицензий | <****> Не требуется <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> В форме электронного документа | |
| II. В связи с (нужное указать): намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией; намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренному лицензией. |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | ____________________________ (наименование документа) |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Дата __________________________ (дата выдачи документа) |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | ________________________________ (дата государственной регистрации) |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | ____________________________ (наименование документа) |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Дата _________________________ (дата выдачи документа) |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | _______________________________ (дата государственной регистрации) |
| 9. | Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности | Приложение № 1 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
| 10. | Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии | Приложение № 2 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
| 11. | Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | |
| 11.1 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | _______________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) |
| 11.1 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | _______________________________ (вид права) |
| 11.1 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | _______________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) |
| 11.1 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | _______________________________ (номер государственной регистрации права) |
| 11.1 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | _______________________________ (дата государственной регистрации права) |
| 11.2 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | _______________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) |
| 11.2 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | _______________________________ (регистрационный номер и дата документа) |
| 11.2 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | _______________________________ (серия и номер бланка) |
| 12. | Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением № 6 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
| 13. | Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица | _______________________________ (контактный телефон) |
| 13. | Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица | _______________________________ (адрес электронной почты) |
| 14. | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | _______________________________ (контактный телефон) |
| 14. | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | _______________________________ (адрес электронной почты) |
| 15. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> В форме электронного документа |
| 16. | Необходимость получения сведений из реестра лицензий | <****> Не требуется <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> В форме электронного документа |
| К Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается Опись документов согласно Приложению № 5. |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица) |
| "__" ____________ 20__ г. | ||
| (подпись) | ||
| М.П. (при наличии) |
______________________________
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
<***> Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений".
<****> Нужное указать.