Приложение № 4. Заявление о предоставлении сведений о лицензии
Форма
Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности:
__________________________________________________________________________
Регистрационный номер лицензии: ___________________________________________
Сведения о лицензиате: ____________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование лицензиата, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер лицензиата)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
| копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в форме электронного документа | |
| копию акта о принятом решении прошу направить в форме электронного документа | |
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель организации получит в лицензирующем органе | |
| копию акта о принятом решении представитель организации получит в лицензирующем органе |
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при направлении сведений о лицензии на бумажном носителе) для предоставления сведений о лицензии:
___________________________________________________________________________
Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий запрашивается на бумажном носителе): ________________________________________
Сведения о заявителе: _______________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя или физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика, номер телефона; для юридического лица - наименование юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, номер контактного телефона)
| _____________________________ (Наименование должности руководителя юридического лица) | _____________ (подпись) | __________________________ (инициалы, фамилия) |
М.П. (при наличии)
или
| _________________ (подпись) | ___________________________________________________ (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица) |
М.П.
(при наличии)