Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 30.11.2020 № 784"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)"

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии, наименования объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления, код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Приложение: 1. Копии документов и сведения согласно описи.

Наименование должности руководителя соискателя лицензии __________________________________________