Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 30.11.2020 № 784"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)"

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

Причина переоформления: ___________________________________________________

_____________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

___________________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)

___________________________________________________________________________

(новый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии - в случае изменения соответствующего адреса)

___________________________________________________________________________

(старый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии - в случае изменения соответствующего адреса)

___________________________________________________________________________

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления, код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований)

___________________________________________________________________________

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Приложение: 1. Копии документов и сведения согласно описи.

Наименование должности руководителя соискателя лицензии __________________________________________