Приложение № 5
Рекомендуемый образец
| УТВЕРЖДАЮ _________________________________ (наименование должности с указанием структурного _________________________________ подразделения таможенного органа, таможенного органа) _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________ (подпись) М.П. "___" _____________ 20__ г. | № _____________________________ Инвалидность: _____________ группа Причина инвалидности: ____________ Срок окончания: __________________ |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о назначении пенсии по случаю потери кормильца
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника (пенсионера) _________________
__________________________________________________________________________
2. Специальное звание ______________________________________________________
3. Должность и последнее место службы _______________________________________
4. Сотрудник (пенсионер) умер (погиб, пропал без вести) "___" _____________ 20__ г. вследствие причин, связанных (не связанных) с исполнением служебных обязанностей.
5. Члены семьи, которым назначается пенсия:________________________
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Число, месяц и год рождения | Группа инвалидности | Отметки о прекращении выплаты пенсии | |
| причина | дата | ||||
6. Получатель пенсии _______________________________________________________.
(на кого выписано разрешение на выплату пенсии)
7. Денежное довольствие для исчисления пенсии:
| а) должностной оклад ______________________ руб. б) оклад по специальному званию ____________ руб. в) процентная надбавка за выслугу _____ лет - ______ % _____________ руб. г) ограничивающий коэффициент _____ % _____ руб. |
8. Пенсия назначена с "___" _____________ 20__ г. на ____________________________
членов семьи в размере _____ % денежного довольствия (на каждого)
9. Размер пенсии ________________________________________________________ руб.
10. Надбавки и повышения _______________________________________________ руб.
11. Районный коэффициент __________________________________________________
12. Сумма пенсии в месяц ________________________________________________ руб.
13. Срок выплаты __________________________________________________________
Начальник подразделения пенсионной службы ________________________________________________________
| (подпись) | (инициалы имени, отчества (при наличии), фамилия) |
"___" ____________ 20__ г.
Должностное лицо подразделения пенсионной службы ____________________________________________
| (подпись) | (инициалы имени, отчества (при наличии), фамилия) |
"___" ____________ 20__ г.
Оборотная сторона
Порядок выплаты пенсии
Наименование банка получателя _______________ банковские реквизиты ___________
__________________________________________________________________________.
Разрешение на выплату пенсии _______________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) и телефон получателя пенсии: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Отметка о вручении документа, подтверждающего право на реализацию мер социальной поддержки, _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Должностное лицо подразделения пенсионной службы ____________________________________________
| (подпись) | (инициалы имени, отчества (при наличии), фамилия) |
"___" ____________ 20__ г.
Замечания по пенсионному делу (при наличии):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________