Приложение № 4
Рекомендуемый образец
| УТВЕРЖДАЮ _________________________________ (наименование должности с указанием структурного _________________________________ подразделения таможенного органа, _________________________________ таможенного органа) _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________ (подпись) М.П. "___" _____________ 20__ г. | № _____________________________ Инвалидность: _____________ группа Причина инвалидности: ____________ Срок окончания: __________________ |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о назначении пенсии ______________________ (вид пенсии)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
2. Специальное звание ______________________________________________________
3. Должность и последнее место службы _______________________________________
4. Дата и место рождения ____________________________________________________
5. Дата и причина увольнения со службы _______________________________________
6. Денежное довольствие для исчисления пенсии:
| а) должностной оклад ______________________ руб. б) оклад по специальному званию ____________ руб. в) процентная надбавка за выслугу _____ лет - ______ % _____________ руб. г) ограничивающий коэффициент _____ % _____ руб. |
7. Пенсия назначена с "___" _____________ 20__ г.
за выслугу ____ лет с учетом (без учета) общего трудового стажа ____ лет в размере _____ % денежного довольствия;
в связи с установлением ______ группы инвалидности, наступившей вследствие ранения, контузии, увечья, иного повреждения здоровья или заболевания, полученных в период прохождения службы, в размере ______ % денежного довольствия.
8. Размер пенсии ________________________________________________________ руб.
9. Надбавки и повышения ________________________________________________ руб.
10. Районный коэффициент __________________________________________________
11. Сумма пенсии в месяц ________________________________________________ руб.
12. Срок выплаты __________________________________________________________
Начальник подразделения пенсионной службы ________________________________________________________
| (подпись) | (инициалы имени, отчества (при наличии), фамилия) |
"___" ____________ 20__ г.
Должностное лицо подразделения пенсионной службы ____________________________________________
| (подпись) | (инициалы имени, отчества (при наличии), фамилия) |
"___" ____________ 20__ г.
Оборотная сторона
Порядок выплаты пенсии
Наименование банка получателя _______________ банковские реквизиты ___________
__________________________________________________________________________.
Разрешение на выплату пенсии _______________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) и телефон получателя пенсии: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Отметка о вручении документа, подтверждающего право на реализацию мер социальной поддержки, _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Должностное лицо подразделения пенсионной службы ____________________________________________
| (подпись) | (инициалы имени, отчества (при наличии), фамилия) |
"___" ____________ 20__ г.
Сведения об изменении вида пенсии
Пенсия _____________________ изменена на пенсию _______________________
| (за выслугу лет (по инвалидности) | (по инвалидности (за выслугу лет) |
с "___" ____________ 20__ г.
Должностное лицо подразделения пенсионной службы ____________________________________________
| (подпись) | (инициалы имени, отчества (при наличии), фамилия) |
"___" ____________ 20__ г.
Замечания по пенсионному делу (при наличии):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________